Assurance Maladie Complémentaire
des Retraités OCP
« ASSURANCES HAKIM »
Gestionnaire de la police 401.033 relative à
l’assurance complémentaire des retraités OCP
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La Police 401.033 en 4 points
1. Elle concerne les retraités du Groupe OCP, ayant souscrit à cette police d’assurance. Il s’agit d’une assurance optionnelle. et donc non obligatoire.
2. Elle intervient lorsque le médecin prescrit une Hospitalisation (Le remboursement des frais médicaux et pharmaceutiques en dehors de l’hospitalisation est traité par l’OCP selon les procédures en vigueur).
3. Elle ouvre droit à une «prise en charge» auprès des cliniques conventionnées.
S’il n’y a pas de prise en charge, l’assuré s’acquitte des montants facturés par la clinique. L’assureur procédera au remboursement des frais engagés en fonction de l’option choisie et des conditions définies par le contrat d’assurance : tarifs, nature des soins, prestations acceptées par le médecin contrôleur …
4. Elle couvre les frais d’hospitalisation confirmés par le médecin contrôleur de RMAWatanya à hauteur de :
a) OP1 – OP2 : 90 % des tarifs conventionnés (c.à.d. tarifs fixés par le contrat d’assurances) jusqu’à concurrence de 60.000 dh / an. (*)
b) OP3 – OP4 : 2 tranches =
a) – 90 % des tarifs conventionnés (c.à.d. tarifs fixés par le contrat d’assurances) jusqu’à concurrence de 60.000 dh/an. (*)
b) – 100 % des frais compris entre 60.000 dh et 400.000 dh par an sur la base des tarifs fixés par le contrat d’assurances. (*)
I – L’ADHESION
A – Retraités avant le 1er Juillet 2004 =
Inscriptions ouvertes jusqu’à fin Mai 2005 (L’adhésion commence à courir le lendemain de l’acceptation du dossier d’adhésion par l’assureur).
B – Nouveaux départs à la retraite =
Inscriptions possibles dans un délai de six mois à compter de la date départ à la retraite avec une adhésion dès l’enregistrement du dossier d’adhésion par RMA-Watanya.
II – LES 4 OPTIONS DE SOUSCRIPTION de la
couverture complémentaire "RMA-Watanya"
A – Rappel sur la couverture médicale OCP :
Le remboursement des frais médicaux et pharmaceutiques en dehors de l’hospitalisation, est traité par l’OCP, selon les procédures en vigueur. Pour information, rappelons que le système OCP prévoit quatre catégories de remboursement, plafonnées comme suit :
Type A : 4.500 dh/an, Type B : 10.350 dh/an, Type C : 19.800 dh/an, Type D : 2.250 dh/an
B – La couverture médicale complémentaire RMA-WATANYA :
Cette couverture médicale complémentaire RMA-Watanya est facultative
. Elle comporte 4 options :
1) OP-1 : Cette option permet une couverture des frais d’hospitalisation pouvant atteindre 60.000 dh par famille et par an. 90% des frais (*) sont pris en charge à chaque hospitalisation. Les sommes dépassant ce plafond annuel restent en totalité à la charge de l’assuré.
COTISATION = 115,50 DH / Mois
2) OP-2 : Cette option permet =
a) une couverture des prestations d’hospitalisation dans la limite d’un cumul de 60.000 dh par famille et par an. 90% des frais (*) sont pris en charge à chaque hospitalisation. Les sommes dépassant ce plafond annuel restent en totalité à la charge de l’assuré.
b) de porter le plafond total des couvertures médicales OCP, de 36.900 dh/an à 60.000 dh/an sans distinction entre les types de prestations prévus par le système OCP.
COTISATION = 129,00 DH / Mois
3) OP-3 : Cette option garantit une couverture des frais d’hospitalisation (*) jusqu’à concurrence de 400.000 dh/an/famille. Elle comporte deux tranches :
a) première tranche = elle concerne le remboursement de 90 % des frais (*) jusqu’à concurrence d’un remboursement annuel de 60.000 Dh, tel que prévu dans OP-1.
b) deuxième tranche = lorsque la première tranche obligatoire de 60.000 dh/an est dépassée, cette option prend en charge la couverture à 100 % du reliquat des frais (*) restants, et ce, jusqu’à concurrence du plafond de 400.000 dh.
COTISATION = 151,20 DH / Mois
4) OP-4 : Cette option permet de =
a) bénéficier de l’ensemble des prestations offertes par OP-3
b) porter le plafond total des couvertures médicales OCP, de 36.900 à 60.000 dh/an sans distinction entre les types de prestations prévues par le système OCP.
COTISATION = 169,00 DH / Mois
III – 1 – Cadre général :
A – AVEC PRISE EN CHARGE = L’hospitalisation a lieu obligatoirement dans une Clinique Conventionnée :
Un devis est établi par la clinique conventionnée. Le montant pris en charge par l’assureur est arrêté par les médecins contrôleurs. Il est clairement souligné sur le document de prise en charge. Les frais restant à la charge de l’assuré sont connus de ce dernier à l’avance.
2 Cas possibles :
A1 – Hospitalisation programmée
A2 – Hospitalisation en urgence
B – SANS PRISE EN CHARGE = L’hospitalisation peut avoir lieu dans une Clinique Conventionnée ou Non Conventionnée :
L’assuré s’acquitte des montants facturés par la clinique. Un dossier de demande de remboursement est fourni à l’assuré par l’agence A (**). Il devra être correctement rempli et complété par les pièces justificatives d’usage et rendu à l’Agence A (**) au plus tard trois mois après la fin de l’hospitalisation en question. L’assureur procédera au remboursement des frais engagés, et ce, conformément à l’option choisie par l’adhérent et les barèmes de la convention « RMA-Watanya / Retraités OCP », après acceptation de la nature et du volume des prestations par le médecin-contrôleur de RMA-Watanya.
C – DEMANDE DE PRISE EN CHARGE :
CAUSES D’UN REJET
La demande de prise en charge peut être remise en cause et même parfois rejetée par les médecins contrôleurs pour les raisons suivantes :
– Hospitalisation non justifiée :
a – l’acte médical n’ouvre pas droit à une couverture (bilans, chirurgie esthétique …)
b – le traitement facturé ne justifie pas l’hospitalisation :
– La clinique ne figure pas ou ne figure plus dans la liste des établissements conventionnés. Rappelons encore une fois que cette liste est actualisée périodiquement et qu’elle doit être consultée avant d’arrêter son choix sur telle ou telle clinique. Au besoin contacter l’agence A (**)
– La clinique n’a pas respecté les barèmes du contrat d’assurance (auquel cas seul les tarifs figurant sur ce contrat pourront être considérés, la différence restant toujours à la charge de l’assuré).
– La date de la consultation médicale ayant conduit le médecin à prescrire l’hospitalisation est antérieure à la date d’adhésion à la police 401.033
IV – PRECISIONS IMPORTANTES :
– Par clinique conventionnée, il y a lieu de comprendre « clinique » ayant accepté le principe du tiers payant (c.à.d. prise en charge d’une partie des frais par l’assureur). Cela ne veut pas dire que la clinique s’impose de facturer uniquement aux tarifs prévus par le contrat « RMA-Watanya / Retraités OCP ». Cela dépend des dossiers examinés.
– N’est ni remboursée, ni prise en charge toute prestation effectuée par un médecin fonctionnaire opérant à titre de médecin privé, s’il n’a pas l’autorisation du Ministère de la Santé pour l’exercer (Circulaire du Ministère de la Santé n° 61 du14.11.2003)
Cliquez sur ce lien "Photos" pour obtenir les documents d’inscription et de prise en charge (à télécharger et imprimer en cas de besoin)
Avec ou Sans Prise en Charge, les dossiers sont toujours traités selon la NAP : « nomenclature générale des actes professionnels » et en application des barèmes de remboursement prévus par le contrat RMA-Watanya / Retraités OCP (aujourd’hui, le TNR), après contrôle éventuel du médecin-contrôleur de RMA-Watanya.
(**) L’agence A = ASSURANCES HAKIM, Résidences Al-Beïda,
Bd. Yacoub-El-Mansour (Rue Ibnou Hassan Assaghir)
Immeuble « F » – Rez De Chaussée – Casablanca –
Tél/Fax = 022 99 20 55 – Tél. = 022 99 36 47
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